Aviso de Sinistro - Auto Colisão
Dados do Segurado
Nome do segurado
CPF
Nº da Apólice
Data da Ocorrência
Horário Aproximado
Informe o local onde ocorreu o sinistro
Endereço
Brasil
Ponto de Referência
É um cruzamento?
Sim
Não
Com qual Rua/Avenida?
Detalhes do sinistro
Você se considera responsável pela colisão?
Sim
Não
Irá utilizar o seguro para reparar o seu veículo?
Sim
Não
Quantos veículos foram envolvidos no acidente?
1
2
3 ou mais
Foi providenciado boletim de ocorrência?
Sim
Não
Alguém se feriu no acidente?
Condutor
Passageiro
Condutor do outro veículo
Passageiros do outro veículo
Pedestres
outro:
Informe aqui o nº do B.O
Quantos objetos foram afetados no acidente? (Ex: poste, muro, portão)
Descreva como ocorreu o acidente:
Dados dos veículos envolvidos
Veículo I
Nome do Proprietário/Condutor
Telefone
Email
Marca e Modelo do veículo:
Placa
Veículo II
Nome do Proprietário/Condutor
Telefone
Email
Marca e Modelo do veículo
Placa
Veículo III
Nome do Proprietário/Condutor
Telefone
E-mail
Marca e Modelo do veículo
Placa
Enviar
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