INSCHRIJVINGSFORMULIER G-DANS

Voornaam

Naam

Geslacht

Vrouw

Man

Geboortedatum

DD

/

MM

/

YYYY

Rijksregisternummer

Straat

Huisnummer / Bus

Stad/Gemeente

Postcode

Telefoon / GSM

GSM noodcontact

Email

Korte omschrijving van jouw beperking

Bijkomende medische problemen ? vb. diabetisch, snel vermoeid

Extra zaken die moeten gemeld worden aan de lesgever ?

Indien verstandelijke beperking. Functioneringsniveau ?

Autisme

Ja

Nee

Maak uw keuze

Inschrijvingsvoorwaarden

Ik ga akkoord met de inschrijvingsvoorwaarden.

Vragen / Opmerkingen

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20