Special Reach Program
Eligibility Screening Form


Please complete one form per participant (children with developmental delays ages 6 to 18 years old and their siblings ages 5 years and older). This form will be used to determine their eligibility to be enrolled in our in-person program. After submitting this form, you will be notified via email regarding the status of your submission and eligibility.

Por favor complete un formular por participante (ninos con retrasos en el desarrollo de 6 a 18 anos y sus hermanos de 5 anos en adelante). Este formulario se utilizara para determinar elegibilidad para inscribirse en nuestro programma en persona. Depues de enviar este formulario, se le notificara por correo electronico sobre el estado de su envio y elegibilidad  

If not applicable, type N/A
Please Note: Completing this form does not guarantee an acceptance to Special Reach Programs. You will be notified via email regarding the status of your submission.

Tenga en cuenta: Completar este formulario no garantiza la aceptación de los programas de alcance especial. Se le notificará por correo electrónico sobre el estado de su envío.
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