Consultation Vasculite

Consultation pour vasculite auto-immune

Clinique de vasculite / Vasculitis Clinic

Hôpital du Sacré-Coeur de Montréal

Nom du médecin référent / Referring physician

Spécialité

Liscence CMQ

Email MD référent / Referring MD email

No de fax pour rapport préliminaire

Nom du Patient / Patient's name

RAMQ

# Téléphone patient

Autre # Téléphone patient (facultatif)

Avis ponctuel / Opinion x 1

2-4 sem/weeks

Renseignements cliniques / Clinical information

Demande nominative? (facultatif)

Inclure en pièce jointe un résumé et informations nécessaires pour la consultation (exemple : résultats de biopsies, TFR, imagerie non-DSQ, laboratoires non-DSQ, etc) ou alternative par fax si dossier volumineux (514-338-2789)

Ok (ci-bas, ou courriel, ou fax)

Signature

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