Formulario de inscripción en HeartBEAT
01
La elegibilidad
02
Formulario de inscripción
¿De qué clínica o programa comunitario forma parte?
CVHS - Caroline
CVHS - Petersburg
Health Quality Innovators
Healthy Heart Ambassador Program
Johnson Health Center Self-Monitoring Blood Pressure Program
Mother of Mercy Free Medical Clinic
UVA Latino Health Initiative
Si su clínica / sistema de salud o comunidad no es uno de los mencionados anteriormente, desafortunadamente, heartBEAT no está disponible para usted en este momento. Estamos trabajando en la expansión del programa, así que por favor vuelva a comprobar en una fecha posterior. También puede enviarnos un correo electrónico(info@beatT2diabetes.com) y lo agregaremos a nuestra lista de espera y le informaremos si el programa está disponible en su área.
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Nombre
Nombre preferido (si es diferente al anterior)
Dirección
Afghanistan
Albania
Algeria
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua & Deps
Argentina
Armenia
Australia
Austria
Azerbaijan
Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Rep
Chad
Chile
China
Colombia
Comoros
Congo
Costa Rica
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
East Timor
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
Gabon
Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Greece
Grenada
Guatemala
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Ivory Coast
Jamaica
Japan
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
Korea North
Korea South
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Morocco
Mozambique
Myanmar
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Romania
Russian Federation
Rwanda
Saint Vincent & the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome & Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
South Africa
South Sudan
Spain
Sri Lanka
St Kitts & Nevis
St Lucia
Sudan
Suriname
Swaziland
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Togo
Tonga
Trinidad & Tobago
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican
Venezuela
Vietnam
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
Número de teléfono móvil
Dirección de correo electrónico
Nombre de la clínica/sitio de inscripción
Cumpleaños
Raza
Indio americano o nativo de Alaska
Asiático
Negro o afroamericano
Nativo de Hawái o de otras islas del Pacífico
Blanco
Etnia
Hispano o latino
No hispano o latino
Género
Hombre
Mujer
Otro
Tipo de seguro
Sin seguro
Medicaid
Medicare
Seguro comercial (a través del lugar de trabajo o póliza individual)
¿Cuál es el título o nivel escolar más alto que usted ha completado?
Menos de la escuela secundaria
Secundaria
Grado de asociado
Licenciatura/Título de grado
Grado académico de posgrado
La altura
El pie
Las pulgadas
El peso
Las libras
Las siguentes preguntas nos ayudarán a personalizar su mensaje de texto
¿Cuál de los siguientes factores de riesgo de enfermedad cardíaca tiene usted? (Marque todo lo que corresponda)
Presión arterial alta
Colesterol alto
Prediabetes
Diabetes tipo 2
Fumador actual de cigarrillos
¿Usted tiene discapacidades físicas que le impiden subir un tramo de escaleras o caminar una cuadra en terreno plano?
Sí
No
¿Usted bebe refrescos regulares (no dietéticos)?
Sí
No
¿Usted hace las compras para su familia?
Sí
No
Si tiene diabetes tipo 2, ¿usted usa insulina?
Sí
No
En los últimos 12 meses, ¿se preocupaba usted que se le acabarían los alimentos antes de tener dinero para compar más?
Sí
No
¿Qué tan seguro está usted que sabe cómo comer para mantener su corazón sano?
No seguro
Algo seguro
Muy seguro
¿En cuántos de los últimos SIETE DÍAS siguió usted un plan de alimentación saludable?
0
1
2
3
4
5
6
7
NA
¿En cuántos de los últimos SIETE DÍAS participó usted en al menos 30 minutos de actividad física?
0
1
2
3
4
5
6
7
NA
¿En cuántos de los últimos SIETE DÍAS tomó sus medicamentos según las indicaciones?
0
1
2
3
4
5
6
7
NA
¿En cuántos de los últimos SIETE DÍAS controló su presión arterial?
0
1
2
3
4
5
6
7
NA
¿En cuántos de los últimos SIETE DÍAS controló su nivel de azúcar en sangre la cantidad de veces recomendada?
0
1
2
3
4
5
6
7
NA
Los mensajes de heartBEAT a veces incluyen imágenes además de texto. Si prefiere usted optar por no recibir imágenes y recibir solamente mensajes de texto, marque aquí.
Sólo texto
Las siguientes preguntas ayudarán a configurar recordatorios personalizados opcionales. Se puede cambiar la hora y la frequencia de estos recordatorios en cualquier momento que usted quiera por enviar un mensaje de texto de respuesta o comunicándose con nosotros por teléfono o correo electrónico.
¿Le gustaría configurar recordatorios de texto para hacer ejercicio?
Sí
No
En caso afirmativo, marque con un cheque los días de la semana en los que le gustaría recibir recordatorios de ejercicios.
Lunes
Martes
Miércoles
Jueves
Viernes
Sábado
Domingo
¿A qué hora del día le gustaría recibir el recordatorio de ejercicio?
AM
PM
¿Le gustaría configurar recordatorios de texto para tomar sus medicamentos?
Sí
No
En caso afirmativo, indique hasta 3 veces al día cuándo le gustaría recibir recordatorios para tomar sus medicamentos.
Recordatorio de medicación #1
AM
PM
Recordatorio de medicación #2
AM
PM
Recordatorio de medicación #3
AM
PM
¿Si usted tiene presión arterial alta, ¿le gustaría recibir recordatorios de texto para controlar su presión arterial?
Sí
No
En caso afirmativo, marque con un cheque los días de la semana en los que le gustaría recibir recordatorios de presión arterial.
Lunes
Martes
Miércoles
Jueves
Viernes
Sábado
Domingo
Enumere hasta 2 veces al día cuándo le gustaría recibir recordatorios para controlar su presión arterial.
Recordatorio para controlar presión arterial #1
AM
PM
Recordatorio para controlar presión arterial #2
AM
PM
Si tiene usted diabetes tipo 2, ¿le gustaría recibir recordatorios de texto para controlar su nivel de azúcar en sangre?
Sí
No
En caso afirmativo, indique hasta 4 veces al día cuándo le gustaría recibir recordatorios para controlar su nivel de azúcar en sangre.
Recordatorio para controlar nivel de azúcar en sangre #1
AM
PM
Recordatorio para controlar nivel de azúcar en sangre #2
AM
PM
Recordatorio para controlar nivel de azúcar en sangre #3
AM
PM
Recordatorio para controlar nivel de azúcar en sangre #4
AM
PM
Mensajes de motivación opcionales: Usted puede elegir recibir mensajes de motivación generales extraídos de un banco de mensajes o diseñar su propio mensaje de motivación personalizado que tenga un significado especial para usted. Los mensajes personalizados pueden tomar muchas formas (recordatorios de para quién or para qué se está volviendo saludable, citas inspiradoras, versículos bíblicos, etc.)
Mensaje personalizado (escriba el texto que le gustaría recibir):
Mensajes de motivación generales
Marque con un círculo la frequencia con la que le gustaría recibir los mensajes.
Diariamente
Semanal
Mensual
Otro (especifica)
Other:
¿Hay un día específico de la semana/mes u hora del día en que le gustaría recibir el mensaje?
Condiciones de servicio
Acepto los
Condiciones de servicio
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Acepto recibir mensajes de texto HeartBEAT de BEATDiabetes. Entiendo que se pueden aplicar tarifas de textos y datos, y que puedo suspender los mensajes de texto en cualquier momento enviando un mensaje de texto con STOP en respuestao comunicándome con BEATDiabetes por teléfono (434-234-7676) o por correo electrónico (info@beatT2diabetes.com).
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Entiendo que heartBEAT no ofrece consejo médico personalizado ni reemplaza mi atención médica habitual. Enviaré preguntas sobre mis medicamentos, presión arterial, azúcar en sangre o salud general a mi equipo de atención médica personal.
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Entiendo que el Departamento de Salud de Virginia y mi clínica o sitio de inscripción tendrán acceso a la información que se recopile, pero que cualquier información compartida será desidentificada (no asociada con mi nombre u otra información de identificación) y agregada (combinada con la información de otros participantes como parte de un informe general).
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