Spanish heartBEAT Sign-up Form

¿De qué clínica o programa comunitario forma parte?

Si su clínica / sistema de salud o comunidad no es uno de los mencionados anteriormente, desafortunadamente, heartBEAT no está disponible para usted en este momento. Estamos trabajando en la expansión del programa, así que por favor vuelva a comprobar en una fecha posterior. También puede enviarnos un correo electrónico(info@beatT2diabetes.com) y lo agregaremos a nuestra lista de espera y le informaremos si el programa está disponible en su área.

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Nombre

Nombre preferido (si es diferente al anterior)

Dirección

Número de teléfono móvil

Dirección de correo electrónico

Nombre de la clínica/sitio de inscripción

Cumpleaños

Raza

Etnia

Hispano o latino No hispano o latino

Género

Hombre Mujer Otro

Tipo de seguro

Sin seguro Medicaid Medicare Seguro comercial (a través del lugar de trabajo o póliza individual)

¿Cuál es el título o nivel escolar más alto que usted ha completado?

La altura

El pie

Las pulgadas

El peso

Las libras

Las siguentes preguntas nos ayudarán a personalizar su mensaje de texto

¿Cuál de los siguientes factores de riesgo de enfermedad cardíaca tiene usted? (Marque todo lo que corresponda)

¿Usted tiene discapacidades físicas que le impiden subir un tramo de escaleras o caminar una cuadra en terreno plano?

Sí No

¿Usted bebe refrescos regulares (no dietéticos)?

Sí No

¿Usted hace las compras para su familia?

Sí No

Si tiene diabetes tipo 2, ¿usted usa insulina?

Sí No

En los últimos 12 meses, ¿se preocupaba usted que se le acabarían los alimentos antes de tener dinero para compar más?

Sí No

¿Qué tan seguro está usted que sabe cómo comer para mantener su corazón sano?

No seguro Algo seguro Muy seguro

Los mensajes de heartBEAT a veces incluyen imágenes además de texto. Si prefiere usted optar por no recibir imágenes y recibir solamente mensajes de texto, marque aquí.

Sólo texto

Las siguientes preguntas ayudarán a configurar recordatorios personalizados opcionales. Se puede cambiar la hora y la frequencia de estos recordatorios en cualquier momento que usted quiera por enviar un mensaje de texto de respuesta o comunicándose con nosotros por teléfono o correo electrónico.

¿Le gustaría configurar recordatorios de texto para hacer ejercicio?

Sí No

En caso afirmativo, marque con un cheque los días de la semana en los que le gustaría recibir recordatorios de ejercicios.

¿A qué hora del día le gustaría recibir el recordatorio de ejercicio?

¿Le gustaría configurar recordatorios de texto para tomar sus medicamentos?

Sí No

En caso afirmativo, indique hasta 3 veces al día cuándo le gustaría recibir recordatorios para tomar sus medicamentos.

Recordatorio de medicación #1

Recordatorio de medicación #2

Recordatorio de medicación #3

¿Si usted tiene presión arterial alta, ¿le gustaría recibir recordatorios de texto para controlar su presión arterial?

Sí No

En caso afirmativo, marque con un cheque los días de la semana en los que le gustaría recibir recordatorios de presión arterial.

Enumere hasta 2 veces al día cuándo le gustaría recibir recordatorios para controlar su presión arterial.

Recordatorio para controlar presión arterial #1

Recordatorio para controlar presión arterial #2

Si tiene usted diabetes tipo 2, ¿le gustaría recibir recordatorios de texto para controlar su nivel de azúcar en sangre?

Sí No

En caso afirmativo, indique hasta 4 veces al día cuándo le gustaría recibir recordatorios para controlar su nivel de azúcar en sangre.

Recordatorio para controlar nivel de azúcar en sangre #1

Recordatorio para controlar nivel de azúcar en sangre #2

Recordatorio para controlar nivel de azúcar en sangre #3

Recordatorio para controlar nivel de azúcar en sangre #4

Mensajes de motivación opcionales: Usted puede elegir recibir mensajes de motivación generales extraídos de un banco de mensajes o diseñar su propio mensaje de motivación personalizado que tenga un significado especial para usted. Los mensajes personalizados pueden tomar muchas formas (recordatorios de para quién or para qué se está volviendo saludable, citas inspiradoras, versículos bíblicos, etc.)

Mensaje personalizado (escriba el texto que le gustaría recibir):

Mensajes de motivación generales

Marque con un círculo la frequencia con la que le gustaría recibir los mensajes.

¿Hay un día específico de la semana/mes u hora del día en que le gustaría recibir el mensaje?

Condiciones de servicio

Acepto los Condiciones de servicio

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He tenido la oportunidad de revisar las aviso de prácticas de privacidad

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Acepto recibir mensajes de texto HeartBEAT de BEATDiabetes. Entiendo que se pueden aplicar tarifas de textos y datos, y que puedo suspender los mensajes de texto en cualquier momento enviando un mensaje de texto con STOP en respuestao comunicándome con BEATDiabetes por teléfono (434-234-7676) o por correo electrónico (info@beatT2diabetes.com).

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Entiendo que heartBEAT no ofrece consejo médico personalizado ni reemplaza mi atención médica habitual. Enviaré preguntas sobre mis medicamentos, presión arterial, azúcar en sangre o salud general a mi equipo de atención médica personal.

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Entiendo que el Departamento de Salud de Virginia y mi clínica o sitio de inscripción tendrán acceso a la información que se recopile, pero que cualquier información compartida será desidentificada (no asociada con mi nombre u otra información de identificación) y agregada (combinada con la información de otros participantes como parte de un informe general).

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