Formulario de registro en BEATDiabetes - Prediabetes

01 La elegibilidad
02 Formulario de inscripción
03 La autorización para la divulgación de información

LA AUTORIZACIÓN DE USO/DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN DE SALUD:  Yo consiento voluntariamente para autorizar mi proveedor de servicios médicos, a revelar mi información de salud durante la vigencia de esta autorización al destinatario que he identificado a continuación.

El destinatario:  Yo autorizo mi información de salud se divulgue al siguiente destinatario:

Nombre: BEATDiabetes
Dirección: PO Box 4562, Charlottesville, VA 22905
Teléfono: 434-234-7676
Fax: 434-333-7560

El propósito:  Yo autorizo la divulgación de mi información de saludpara el propósito específico de participar en el programa de BEATDiabetes.Esta información se utilizará para la continuación de la atención dentro del programa. 

Información que debe divulgarse:  Yo autorizo la divulgación de de la siguiente información de salud desde 6 meses antes a la fecha de este acuerdo hasta el final del término en 1 de julio de 2024:

  • Hemoglobina A1C resultados de análisis de sangre

La vigencia:  Esta Autorización permanecerá vigente desde la fecha de la Autorización hasta que 1 de julio de 2024.

Negarse a firmar/derecho a revocar: Yo entiendo quefirmar este formulario es voluntario. Si cambio de parecer, entiendo que puedo revocar esa autorización proporcionandoun aviso por escrito de revocación.  La revocación será efectivo inmediatamente a solicitud de mi proveedor de servicios médicos la recepción de mi notificación por escrito, excepto que la revocación no tendrá un efectoen cualquier acción tomada por miproveedor de servicios médicos en dependencia de esta Autorización antes de que recibiera mi notificación por escrito de revocación.

 

LA AUTORIZACIÓN DE USO/DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN DE SALUD:  Yo consiento voluntariamente para autorizar mi proveedor de servicios médicos, a revelar mi información de salud durante la vigencia de esta autorización al destinatario que he identificado a continuación.

El destinatario:  Yo autorizo mi información de salud se divulgue al siguiente destinatario:

Nombre: BEATDiabetes
Dirección: PO Box 4562, Charlottesville, VA 22905
Teléfono: 434-234-7676
Fax: 434-333-7560

El propósito:  Yo autorizo la divulgación de mi información de saludpara el propósito específico de participar en el programa de BEATDiabetes.Esta información se utilizará para la continuación de la atención dentro del programa. 

Información que debe divulgarse:  Yo autorizo la divulgación de de la siguiente información de salud desde 6 meses antes a la fecha de este acuerdo hasta el final del término en Diciembre 31, 2023:

  • Hemoglobina A1C resultados de análisis de sangre

La vigencia:  Esta Autorización permanecerá vigente desde la fecha de la Autorización hasta que Diciembre 31, 2023.

La re-divulgacion:  Yo entiendo que mi proveedor de servicios médicos no puede garantizar que el destinatario no revelará mi información de salud a un tercero. 

Refusal to sign/right to revoke: Yo entiendo quefirmar este formulario es voluntario. Si cambio de parecer, entiendo que puedo revocar esa autorización proporcionandoun aviso por escrito de revocación.  La revocación será efectivo inmediatamente a solicitud de mi proveedor de servicios médicos la recepción de mi notificación por escrito, excepto que la revocación no tendrá un efectoen cualquier acción tomada por miproveedor de servicios médicos en dependencia de esta Autorización antes de que recibiera mi notificación por escrito de revocación.