LA AUTORIZACIÓN DE USO/DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN DE SALUD: Yo consiento voluntariamente para autorizar mi proveedor de servicios médicos, a revelar mi información de salud durante la vigencia de esta autorización al destinatario que he identificado a continuación.
El destinatario: Yo autorizo mi información de salud se divulgue al siguiente destinatario:
Nombre: BEATDiabetesDirección: PO Box 4562, Charlottesville, VA 22905Teléfono: 434-234-7676Fax: 434-333-7560
El propósito: Yo autorizo la divulgación de mi información de saludpara el propósito específico de participar en el programa de BEATDiabetes.Esta información se utilizará para la continuación de la atención dentro del programa.
Información que debe divulgarse: Yo autorizo la divulgación de de la siguiente información de salud desde 6 meses antes a la fecha de este acuerdo hasta el final del término en 1 de julio de 2024:
La vigencia: Esta Autorización permanecerá vigente desde la fecha de la Autorización hasta que 1 de julio de 2024.
Negarse a firmar/derecho a revocar: Yo entiendo quefirmar este formulario es voluntario. Si cambio de parecer, entiendo que puedo revocar esa autorización proporcionandoun aviso por escrito de revocación. La revocación será efectivo inmediatamente a solicitud de mi proveedor de servicios médicos la recepción de mi notificación por escrito, excepto que la revocación no tendrá un efectoen cualquier acción tomada por miproveedor de servicios médicos en dependencia de esta Autorización antes de que recibiera mi notificación por escrito de revocación.