Spanish BEATDiabetes Sign-up Form

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¿De qué clínica/sistema de salud o comunidad eres parte?

Si tu clínica / sistema de salud o comunidad no es uno de los mencionados anteriormente, desafortunadamente, BEATDiabetes no está disponible para usted en este momento. Estamos trabajando en la expansión del programa, así que por favor vuelva a consultar en una fecha posterior. También puede enviarnos un correo electrónico (info-beatT2diabetes.com) y le agregaremos nuestra lista de espera y le informaremos si el programa está disponible en tu área.

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Nombre

Nombre preferido (si es diferente de arriba)

La dirección

Número de teléfono móvil

La dirección de correo electrónico

Nombre del médico de diabetes/la clínica

Cumpleaños

Raza

La etnia

Hispano or Latino No Hispano or Latino

El género

Hombre Mujer

Tipo de seguro

Sin seguro Medicaid Medicare Seguro comercial (a través del lugar de trabajo o la política individual)

¿Cuál es el grado o nivel más alto de la escuela que has completado?

¿Aproximadamente cuántos años has tenido diabetes tipo 2?

Menos de un año 1-5 años 5-10 años Más de 10 años

Las siguientes preguntas le ayudarán a personalizar sus consejos de mensajes de texto.

¿Bebes refrescos regulares?

Sí No

¿Haces las compras de comestibles para tu familia?

Sí No

¿Tienes hijos en casa?

Sí No

¿Tienes discapacidades físicas que te impiden poder subir un tramo de escaleras o poder caminar una cuadra en un terreno plano?

Sí No

¿Fumas cigarrillos?

Sí No

¿Tienes antecedentes de úlceras en el pie diabético o neuropatía diabética (entumecimiento, hormigueo o dolor) que afecten tus pies?

Sí No

¿Usas insulina para tratar su diabetes?

Sí No

En los últimos 12 meses, ¿te preocupaste de que tu comida se hubiera salido antes de que tuvieras dinero para comprar más?

Sí No

El siguiente conjunto de preguntas te ayudará a establecer recordatorios personalizados. El momento y la frecuencia de estos recordatorios se pueden cambiar en cualquier momento enviando un mensaje de texto con la palabra RECORDATORIO o poniéndose en contacto con nosotros por teléfono o correo electrónico.

Los mensajes de BEATDiabetes ocasionalmente incluyen imágenes y texto. Si prefiere optar por no recibir imágenes y recibir solo mensajes de texto, consulte a continuación.

Sólo texto

¿Te gustaría configurar recordatorios de mensajes de texto para controlar su nivel de azúcar en la sangre?

Sí No

Por favor, introduzca a qué hora del día te gustaría recibir los recordatorios para controlar su nivel de azúcar en la sangre. Puedes ingresar hasta 4 veces al día.

Recordatorio para controlar el azúcar en la sangre #1

Recordatorio para controlar el azúcar en la sangre #2

Recordatorio para controlar el azúcar en la sangre #3

Recordatorio para controlar el azúcar en la sangre #4

¿Te gustaría configurar recordatorios de mensajes de texto para tomar sus medicamentos?

Sí No

Por favor, introduzca a qué hora del día te gustaría recibir los recordatorios para tomar su medicamento. Puedes entrar hasta 3 veces al día.

Recordatorio de medicamento #1

Recordatorio de medicamento #2

Recordatorio de medicamento #3

¿Te gustaría configurar recordatorios de mensajes de texto para hacer ejercicio?

Sí No

¿Qué días de la semana te gustaría recibir el recordatorio por mensaje de texto para hacer ejercicio?

¿A qué hora del día te gustaría recibir el recordatorio para hacer ejercicio?

Mensajes motivacionales: A algunos participantes les resulta útil recibir mensajes motivacionales personalizados que tengan un significado especial para ellos. Estos pueden tomar muchas formas (recordatorios de para quién o para qué se está volviendo saludable, citas inspiradoras, letras de canciones, versículos de la Biblia, etc.). Si desea hacer esto, ingrese su mensaje y la frecuencia deseada a continuación. Si desea recibir mensajes motivacionales/ inspiradores generales, marque esa casilla. Tus preferencias se pueden cambiar en cualquier momento enviando un mensaje de texto en respuesta o poniéndose en contacto con BEATDiabetes por teléfono o correo electrónico.

Mensaje motivacional personalizado

Mensajes motivacionales/inspiradores generales

La frecuencia

Diariamente Semanal Mensual Other: ‎

¿Hay un día específico de la semana / mes o hora del día en que te gustaría recibir los mensajes motivacionales?

A algunos participantes les resulta útil que un familiar cercano o un amigo también reciba el consejo por mensaje de texto para que puedan apoyar mejor el cuidado de la diabetes del participante. Si desea hacer esto, enumere el nombre y el número de teléfono de tu persona de soporte, y le enviaremos un mensaje de texto y le permitiremos optar por recibir o no mensajes.

Nombre

Teléfono

Términos de servicio

Yo acepto los términos de servicio

Copy of Terms of Service

He tenido la oportunidad de revisar el aviso de prácticas de privacidad

Terms of Service

Acepto recibir mensajes de texto de BEATDiabetes. Entiendo que se pueden aplicar tarifas estándar de texto y datos y que puedo interrumpir los textos en cualquier momento enviando un mensaje de texto STOP o contactando a BEATDiabetes por teléfono o correo electrónico.

Terms of Service

Entiendo que BEATDiabetes no proporciona asesoramiento médico personalizado ni reemplaza mi atención médica regular. Referiré todas y cada una de las preguntas relacionadas con mi salud personal a mi equipo de atención médica.

¿Cómo supiste de nosotros?

¡Ya casi has terminado! El paso final es completar el Formulario de Divulgación de Información en la página siguiente. Esto nos permite obtener resultados de A1C de su médico y determinar si califica para las recompensas basadas en A1C

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AUTORIZACIÓN PARA EL USO/DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN DE SALUD

Nombre

La fecha de nacimiento

Proveedor de servicios médicos (Nombre del médico o clínica)

LA AUTORIZACIÓN DE USO/DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN DE SALUD: Yo consiento voluntariamente para autorizar mi proveedor de servicios médicos, a revelar mi información de salud durante la vigencia de esta autorización al destinatario que he identificado a continuación.

El destinatario: Yo autorizo mi información de salud se divulgue al siguiente destinatario:

Nombre: BEATDiabetes
Dirección: PO Box 4562, Charlottesville, VA 22905
Teléfono: 434-234-7676
Fax: 434-333-7560

El propósito: Yo autorizo la divulgación de mi información de saludpara el propósito específico de participar en el programa de BEATDiabetes.Esta información se utilizará para la continuación de la atención dentro del programa.

Información que debe divulgarse: Yo autorizo la divulgación de de la siguiente información de salud desde 6 meses antes a la fecha de este acuerdo hasta el final del término en 31 de diciembre de 2024:

Hemoglobina A1C resultados de análisis de sangre

La vigencia: Esta Autorización permanecerá vigente desde la fecha de la Autorización hasta que 31 de diciembre de 2024.

Negarse a firmar/derecho a revocar: Yo entiendo quefirmar este formulario es voluntario. Si cambio de parecer, entiendo que puedo revocar esa autorización proporcionandoun aviso por escrito de revocación. La revocación será efectivo inmediatamente a solicitud de mi proveedor de servicios médicos la recepción de mi notificación por escrito, excepto que la revocación no tendrá un efectoen cualquier acción tomada por miproveedor de servicios médicos en dependencia de esta Autorización antes de que recibiera mi notificación por escrito de revocación.

Firma electrónica

Clear

La fecha