Consultation Surdité auto-immune

Demande de consultation pour surdité auto-immune

Clinique de vasculite / Vasculitis Clinic

Hôpital du Sacré-Coeur de Montréal

Telephone : 514-338-2725

Fax: 514-338-2789

Nom du médecin référent / Referring physician

Spécialité

Liscence CMQ

No Fax (pour envoyer rapport préliminaire)

Nom du Patient / Patient's name

RAMQ

# Téléphone patient

Autre # Téléphone patient (facultatif)

moins que 1 semaine

Renseignements cliniques / Clinical information

Merci de nous faire parvenir une copie des notes médicales (ci bas ou par Fax : 514-338-2789)

Merci de nous faire parvenir l'audiogramme pré-traitement (ci bas ou par Fax : 514-338-2789)

Merci de nous faire parvenir l'audiogramme POST-traitement le cas échéant
(ci bas ou par Fax : 514-338-2789)

Non fait

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