Consultation Artérite temporale

Accès Rapide Artérite Cellules Géantes

Clinique de vasculite / Vasculitis Clinic

Hôpital du Sacré-Coeur de Montréal

Merci de faire au minimum : FSC, CRP (+/- VS)

Nous envoyer SVP (piece jointe ou fax) : rapport ophthalmo (si applicable) et résultats biopsies (si fait)

fax: 514-338-2789

Nom du médecin référent / Referring physician

Liscence CMQ

Email MD référent / Referring MD email

Sera utilisé en cas d'urgence seulement en lien avec la consultation.

No de fax (pour envoyer le rapport)

Nom du Patient / Patient's name

RAMQ

# Téléphone patient

oui

Quel Hôpital et Tel-Poste (si hospitalisé) ?

Un accompagnateur (préposé, etc) doit être présent avec le patient. Aucun support nous est disponible à la clinique pour les transferts de position, etc.

Probabilité faible

Glucocorticoides débutés ?

Et inscrire depuis quand dans les renseignements

Non (faible prob)

Prednisone po seule

Solumedrol IV (puis prednisone)

Renseignements cliniques / Clinical information

Ex : Age, Sx, Durée, CRP

Merci d'avoir prescrit au préalable au minimum : FSC, CRP.

Merci !

Signature

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