Formulaire d'adhésion - Établissement

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Siret

Code service

Tarif d'inscription pour les établissements : 320€ TTC

Votre inscription sera effective dès la réception de votre réglement :

Réglement de l'inscription par virement bancaire à effectuer sur le compte de l'Ancesu
Crédit Mutuel
IBAN : FR76 1027 8061 2000 0204 4540 128
BIC : CMCIFR2A

Ou par chèque à l’ordre de l’ANCESU
adressé au Dr Aude Charles
5, rue du Ruisselet – 51100 Reims

Je déclare sur l'honneur faire partie de ce CESU

oui

En utilisant ce formulaire, j'accepte la transmission et la conservation de ces données

oui

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