Información del estudiante
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Las escuelas Pathways ~ 2023-2024
Información del estudiante y formularios de consentimiento
Nombre de la persona que completa este formulario
Fecha
03
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2025
Dirección de correo electrónico de la persona que completa este formulario (esta dirección de correo electrónico recibirá un enlace para volver a completar su formulario)
Información del estudiante
Escuela Pathways (seleccione la ubicación):
Seleccione uno
Anne Arundel-1819 Bay Ridge Ave. Ste. 340, Annapolis MD 21403 - 410-295-1539
Catonsville - 405 Frederick Road, Ste 110, Catonsville, MD 21228
Edgewood - 801 University Blvd. W., Silver Spring, MD 20901 - 301-681-4112
Horizons-4600 Powder Mill Rd. Ste. 100, Beltsville MD 20705 - 301-595-3483
Seleccione uno
Nombre del estudiante (primer nombre)
(segundo nombre)
(Apellido)
Fecha de nacimiento:
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Últimos 4 dígitos del SS#:
Grado actual:
Dirección de la casa del estudiante - Calle:
Ciudad (*): Estado (*): Código postal:
Condado/Distrito de origen:
Seleccione uno
Allegany
Anne Arundel
Baltimore County
Baltimore City
Calvert
Carroll
Cecil
Charles
District of Columbia
Frederick
Garrett
Harford
Howard
Montgomery
Prince George's
Queen Anne's
St. Mary's
Talbot
Washington
Wicomico
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Seleccione uno
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Nombre del estudiante
Apellido del estudiante
Fecha
03
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2025
Nombre de la madre / tutor # 1
Relación padre/tutor #1
Padre/Tutor # 1 Calle
Padre/Tutor #1 Ciudad, Estado, Código Postal:
Teléfono celular #1
Teléfono de casa n.º 1
Teléfono de trabajo n.º 1
Correo electrónico del padre/tutor n.º 1
Padre / Tutor # 2 Nombre
Relación padre/tutor #2
Padre/Tutor # 2 Calle
Padre/Guardián. #2 Ciudad, Estado, Código Postal:
#2 Teléfono celular
#2 Teléfono de casa
#2 Teléfono del trabajo
Correo electrónico del padre/tutor n.º 2
**En caso de una emergencia y no se pueda contactar a un padre/tutor, identifique a 2 personas a las que la escuela pueda contactar:**
Nombre del contacto de emergencia n.º 1
Relación
Teléfono
Nombre del contacto de emergencia n.º 2
Relación
Teléfono
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Las escuelas Pathways ~ 2023-2024
Información del estudiante y formularios de consentimiento
Nombre del estudiante
Apellido del estudiante
Fecha
03
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2025
El gobierno federal, que requiere que todos los estados recopilen información, ha desarrollado una forma de informar el origen étnico y la raza que incluye categorías. Estas categorías brindan una imagen más precisa de la diversidad étnica y racial de la nación. También permite identificar a los individuos en clasificaciones étnicas y raciales y en más de una categoría racial. Estas categorías son para uso en recopilaciones de datos estatales y federales que incluyen datos sobre etnicidad y raza.
Designación de etnicidad
El estudiante es HISPANO O LATINO? Las personas de cultura u origen cubano, mexicano, puertorriqueño, sudamericano o centroamericano, u otra cultura u origen español, independientemente de su raza, se consideran hispanas o latinas.
Sí
No
Designación de carrera
Lea las descripciones a continuación y marque la casilla o casillas que indican la raza de este estudiante. Debe seleccionar al menos una raza, independientemente de la designación étnica. Se puede seleccionar más de una respuesta. Indique la raza del estudiante (Seleccione todas las que correspondan)
INDIO AMERICANO O NATIVO DE ALASKA: Una persona que tiene orígenes en cualquiera de los pueblos originarios de América del Norte o del Sur (incluida América Central), y que mantiene una afiliación tribal o un vínculo comunitario.
ASIÁTICO: Una persona que tiene orígenes en cualquiera de los pueblos originales del Lejano Oriente, el Sudeste Asiático o el subcontinente indio, incluidos Camboya, China, India, Japón, Corea, Malasia, Pakistán, las Islas Filipinas, Tailandia y Vietnam.
NEGRO O AFROAMERICANO: Una persona que tiene orígenes en cualquiera de los grupos raciales negros de África.
BLANCO: Una persona que tiene orígenes en cualquiera de los pueblos originarios de Europa, Medio Oriente o África del Norte.
HAWAIANO NATIVO U OTRO ISLEÑO DEL PACÍFICO: Una persona que tiene orígenes en cualquiera de los pueblos originarios de Hawái, Guam, Samoa u otras islas del Pacífico.
Iniciales del padre/tutor:
Nombre del estudiante
Apellido del estudiante
Fecha
03
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2025
INFORMACIÓN DEL SEGURO MÉDICO
Nombre del médico/HMO:
Teléfono
DIRECCIÓN:
Tiene su hijo/hija seguro médico?
Sí
no
En caso afirmativo, ¿Asistencia médica?
Sí
no
Compañía de seguros médicos
política #
Enumere las alergias u otras condiciones médicas especiales:
** NOTA Si el estudiante toma algún medicamento, complete los formularios de medicamentos disponibles en https://pathwayschools.org/wp-content/uploads/2019/06/1_MedicationForm.pdf
Los funcionarios escolares pueden administrar primeros auxilios y/o llevar a su hijo al centro médico apropiado más cercano en caso de una emergencia médica. NOTA IMPORTANTE: El personal de emergencia será contactado y utilizado, según se considere necesario, en situaciones de emergencia.
Sí
no
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Las escuelas Pathways ~ 2023-2024
Información del estudiante y formularios de consentimiento
Nombre del estudiante
Apellido del estudiante
Fecha
03
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2025
Consentimiento para Servicios para Adultos y Ferias/Visitas Universitarias
Autorizo a Pathways a invitar a un representante de las siguientes agencias a asistir a las reuniones del IEP y otras reuniones relacionadas con la planificación de la transición durante el año escolar (marque todas las que permita que se le invite):
División de Servicios de Rehabilitación (DORS) - Servicios de Rehabilitación Vocacional
Administración de Discapacidades del Desarrollo (DDA)
Administración de Salud del Comportamiento (BHA)
Departamento de Trabajo, Licencias y Regulación (DLLR) Oficina de Desarrollo de la Fuerza Laboral y Aprendizaje de Adultos
Doy permiso para que Pathways refiera a mi hijo a las siguientes agencias durante el año escolar (marque todo lo que permita para que se envíe una remisión):
división de Servicios de Rehabilitación (DORS) - Servicios de Transición Previos al Empleo (Pre-ETS)
División de Servicios de Rehabilitación (DORS) - Servicios de Rehabilitación Vocacional
Administración de Discapacidades del Desarrollo (DDA)
Administración de Salud del Comportamiento (BHA)
Departamento de Trabajo, Licencias y Regulación (DLLR) Oficina de Desarrollo de la Fuerza Laboral y Aprendizaje de Adultos
Doy permiso para que mi hijo asista a ferias/visitas universitarias y para solicitar información de las universidades que asistirán a la feria universitaria:
Sí
no
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Las escuelas Pathways ~ 2023-2024
Información del estudiante y formularios de consentimiento
Nombre del estudiante
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Fecha
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Una vez que mi hijo/hija esté inscrito en The Pathways Schools,
doy mi permiso para que la escuela o el personal contratado administre las evaluaciones
. El propósito de estas evaluaciones es actualizar los niveles de habilidades académicas e identificar intereses postsecundarios y metas e intereses profesionales.
Esta lista no pretende ser exhaustiva, sino brindar ejemplos de los tipos de evaluaciones que se pueden realizar.
Las evaluaciones proporcionadas pueden incluir lo siguiente:
> Batería psicoeducativa Woodcock-Johnson - Pruebas de rendimiento IV
> QRI-6 (Inventario de lectura cualitativa)
> Evaluaciones informales: Evaluaciones de matemáticas 6-8, Evaluación de matemáticas 9-12, Inventario de matemáticas en el aula K -6, Para el maestro en movimiento ..... (lectura y escritura)
> Evaluaciones de transición> Evaluación de comportamiento funcional (FBA) / Plan de intervención de comportamiento (BIP)
Entiendo que puedo recibir los resultados de las pruebas anteriores o de cualquier otra prueba y que me las expliquen. También entiendo que todos los resultados de las pruebas serán tratados con confidencialidad. Solo los padres/tutores legales, LSS y el personal de la escuela que trabajan con el estudiante o le brindan servicios tienen permitido el acceso a esta información, a menos que yo dé mi permiso por escrito.
Sí
No
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Las escuelas Pathways ~ 2023-2024
Información del estudiante y formularios de consentimiento
Nombre del estudiante
Apellido del estudiante
Fecha
03
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2025
FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE MEDIOS/FOTOGRAFÍA
Este comunicado entrará en vigencia en la fecha de la firma y se extenderá por la duración del año escolar
2023-2024
en Pathways, a menos que se revoque por escrito en cualquier momento.
Por favor marque sí o no para cada una de las siguientes declaraciones.
The Pathways Schools tiene mi permiso para tomar fotografías/videos del estudiante para uso dentro de The Pathways Schools
Sí
No
Imprimir/publicar fotografías o videos del estudiante CON el nombre incluido para su publicación, incluso en el sitio web, las redes sociales (p. ej., Facebook) y el boletín de The Pathways Schools
Sí
No
Imprimir/publicar fotografías o videos del estudiante SIN incluir el nombre para su publicación, incluso en el sitio web, las redes sociales (p. ej., Facebook) y el boletín informativo de The Pathways Schools
Sí
No
Imprimir/publicar trabajos estudiantiles escritos, artísticos o académicos CON el nombre incluido para su publicación, incluso en el sitio web de The Pathways Schools, redes sociales (p. ej., Facebook)
Sí
No
Imprimir/publicar trabajos estudiantiles escritos, artísticos o académicos SIN incluir el nombre para su publicación, incluso en el sitio web, las redes sociales (p. ej., Facebook) y el boletín informativo de The Pathways Schools
Sí
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Las escuelas Pathways ~ 2023-2024
Información del estudiante y formularios de consentimiento
Nombre del estudiante
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Fecha
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PERMISO PARA TRANSPORTE ESCOLAR DURANTE LA JORNADA ESCOLAR
Este permiso entrará en vigencia en la fecha de la firma y se extenderá por la duración del año escolar
2023-2024
y
ESY 2024
, a menos que se revoque por escrito en cualquier momento.
Doy mi permiso a The Pathways Schools, o a la(s) persona(s) que opera(n) en su nombre autorizado, para que mi hijo(a) participe y sea transportado a actividades, tales como, entre otras:
> experiencias educativas basadas en la comunidad y
> experiencias de transición, incluida la exploración laboral, visitas a sitios de capacitación vocacional, experiencias de observación laboral, trabajo voluntario y remunerado, o pasantías.
Entiendo que en cualquier momento el transporte puede ser proporcionado:
> por un miembro del personal con o sin otro miembro del personal y mi hijo
> por un miembro del personal con o sin otro estudiante
> en el vehículo de un miembro del personal; o
> en un vehículo de Pathways.
Sí
No
Otra
Si "no" u "otra", por favor explique:
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Las escuelas Pathways ~ 2023-2024
Información del estudiante y formularios de consentimiento
Consentimiento informado para servicios de telesalud y aprendizaje a distancia - Descripción
Nombre del estudiante
Apellido del estudiante
Fecha
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Introducción
El aprendizaje a distancia y la telesalud implican el uso de comunicaciones electrónicas para permitir que los educadores y los profesionales de servicios relacionados brinden servicios con el propósito de implementar el IEP. La información intercambiada y obtenida a través del aprendizaje a distancia y telesalud puede usarse para diagnóstico, terapia, seguimiento y/o educación, y puede incluir todo lo siguiente:
> Registros de estudiantes
> Registros médicos e imágenes
> Audio y/o video bidireccional en vivo
>Datos de salida de archivos de sonido y video
Los sistemas electrónicos utilizados incorporarán protocolos de seguridad de red y software para proteger la confidencialidad de los datos de identificación e imágenes de los estudiantes e incluirán medidas para salvaguardar los datos y garantizar su integridad contra la corrupción intencional o no intencional.
Beneficios esperados
> Acceso mejorado a los servicios al permitir que un estudiante permanezca en su hogar (o en un sitio remoto) para recibir los servicios prescritos por el IEP de un profesional de la salud a distancia/en otro(s) sitio(s).
> Continuación de los servicios prescritos por el IEP.
Posibles Riesgos
Como con cualquier servicio, existen riesgos potenciales asociados con el uso de la telesalud. Estos riesgos incluyen, pero no se limitan a:
> La información transmitida puede no ser suficiente (p. ej., resolución deficiente de las imágenes) para permitir que un médico tome decisiones apropiadas;
> Podrían ocurrir demoras en el servicio debido a deficiencias o fallas del equipo y tecnología;
> En raras ocasiones, los protocolos de seguridad pueden fallar, provocando una violación de la privacidad de la información de identificación personal
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Información del estudiante y formularios de consentimiento
Consentimiento informado para servicios de telesalud y educación a distancia - Consentimiento
Nombre del estudiante
Apellido del estudiante
Fecha
03
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2025
Al firmar este formulario, entiendo lo siguiente:
1. Entiendo que las leyes que protegen la privacidad y la confidencialidad de la información del estudiante también se aplican al aprendizaje a distancia y la telesalud, y que ninguna información obtenida en el uso del aprendizaje a distancia o la telesalud, que identifique al estudiante, se divulgará a investigadores u otros. entidades sin mi consentimiento.
2. Entiendo que el estudiante/padre tiene derecho a retener o retirar el consentimiento para el uso del aprendizaje a distancia o telesalud en el curso de la prestación del servicio en cualquier momento, sin afectar el derecho del estudiante a servicios o tratamientos futuros.
3. Entiendo que el estudiante/padre tiene derecho a inspeccionar toda la información obtenida y registrada en el curso de una interacción de telesalud o aprendizaje a distancia, y puede recibir copias de esta información.
4. Entiendo que una variedad de métodos alternativos de prestación de servicios pueden estar disponibles y que el estudiante/padre puede elegir uno o más de estos en cualquier momento. El profesional puede explicar las alternativas a satisfacción del estudiante/padre.
5. Entiendo que el aprendizaje a distancia y la telesalud pueden implicar la comunicación electrónica de información de identificación personal (PII) a otros profesionales de servicios que pueden estar ubicados en otras áreas, incluso fuera del estado.
6. Entiendo que el estudiante/padre puede esperar los beneficios anticipados del uso del aprendizaje a distancia o la telesalud, pero no se pueden garantizar ni asegurar los resultados.
Consentimiento del estudiante/padre para el uso del aprendizaje a distancia y la telesalud (seleccione uno)
DAR CONSENTIMIENTO INFORMADO: he leído y entiendo la información proporcionada anteriormente con respecto a la telesalud, la he discutido con los profesionales o los asistentes que se hayan designado, y todas mis preguntas han sido respondidas a mi entera satisfacción. Por la presente doy consentimiento informado para el uso de telesalud para la implementación continua del IEP del estudiante.
NO DAR CONSENTIMIENTO INFORMADO: he leído y entiendo la información proporcionada anteriormente con respecto a la telesalud, la he discutido con los profesionales o los asistentes que se hayan designado, y todas mis preguntas han sido respondidas a mi entera satisfacción. Por la presente, no doy mi consentimiento informado para el uso de telesalud para la implementación continua del IEP del estudiante.
Iniciales del padre/tutor:
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Las escuelas Pathways ~ 2023-2024
Información del estudiante y formularios de consentimiento
Nombre del estudiante
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Entiendo que el Manual para padres y estudiantes de Pathways Schools y los manuales específicos del sitio están disponibles en el sitio web de The Pathways Schools en www.pathwayschools.org
Entiendo que las técnicas y acciones disciplinarias para manejar el comportamiento inapropiado descritas en el Manual para padres de Pathways Schools incluyen separación general, tiempo fuera solicitado por el estudiante, tiempo fuera dirigido por el personal, detención durante el almuerzo, servicio comunitario/escolar, intervención en la escuela, búsqueda y incautación, suspensión, ubicación alternativa y terminación o expulsión. The Pathways Schools no utiliza restricción física, exclusión o reclusión.
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Escribir mi nombre aquí reconoce que toda la información y los consentimientos incluidos en estos formularios son precisos según mi leal saber y entender.
Escriba el nombre y apellido completos
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Replace this with a title or description
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