Aplicación de Entrada IACCAI
Nombre
Fecha de nacimiento
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MM
/
DD
/
YYYY
Género
Masculino
Femenino
Dirección Cibernética
Número de celular
Número de teléfono
Dirección Residencial
Dirección Postal (si es diferente)
Programa
¿Eres Hispano?
Si
No
¿Cuál es su raza?
Americano Indio/Nativo de Alaska
Asiático
Negro
Nativo Hawaiano/Otras Islas PacÃfica
Blanco
Declino a contestar
¿De que paÃs eres ciudadano(a)?
¿Es miembro de una iglesia?
Si
No
¿Ocupa algún cargo en su congregación?
Si
No
¿Eres miembro en plena comunión en su congregación?
Si
No
¿Cómo se llama la congregación donde pertenece?
¿Cuál es la dirección de la congregación donde asiste?
¿Cómo se llama su pastor?
¿Podemos llamarlo(a) para que nos hable de usted ?
Si
No
¿Cuál es su número de teléfono o celular?
Por favor escriba algunas palabras sobre su testimonio personal, y provea una descripción de su
ministerio y su visión sobre el ministerio de CapellanÃa.
¿Cuál es su más alto nivel académico?
Escuela Elementar
Escuela Secundaria
Escuela Superior
Colegio/Universidad no graduado
Asociado
Bachiller
MaestrÃa
doctorado
Ninguna educación secular
Escuela Elementar
¿Está dispuesto(a) a someterse a una verificación de antecedente criminal?
Si
No
¿Tiene usted algún problema con la Ley/Justicia que todavÃa no ha resuelto?
Si
No
De tener algún problema con la ley/justicia favor proveer
una descripción de la situación.
¿Has leÃdo y estás de acuerdo con nuestra Póliza de Privacidad (parte superior de la página)?
Si
No
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