Solicitud de candidata sustituta

01. Información general

02. Preguntas adicionales de calificaciones

03. Media naranja

04. Historial de salud

05. Historia reproductiva

06. Salud Medical

07. Antecedentes Legales

08. Información educativa y ocupacional

09. Subrogación

10. Información personal

Solicitud de candidata sustituta

La siguiente información seguirá siendo confidencial.

Nombre completo

Fecha de nacimiento

MM

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DD

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Correo eletrónico

Número de teléfono

¿Cómo preferirías que te contactaran?

Por teléfono y texto a través del teléfono

Correo electrónico

Dirección

¿Cuál es su estado de residencia?

Ciudadano estadaunidense

Residente permanente

Residente temporal / visa

No ciudadano estadounidense ni residente temporal

Edad

Altura

Peso

¿Cuál es tu religión?

Asiático

¿Eres miembro de una tribu nativa americana?

Sí

No

¿A quién podemos contactar en caso de emergencia?

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01. Información general

02. Preguntas adicionales de calificaciones

03. Media naranja

04. Historial de salud

05. Historia reproductiva

06. Salud Medical

07. Antecedentes Legales

08. Información educativa y ocupacional

09. Subrogación

10. Información personal

Solicitud de candidata sustituta

La siguiente información seguirá siendo confidencial.

¿Puedes trabajar legalmente en los Estados Unidos?

Sí

No

¿Está recibiendo alguna ayuda financiera del gobierno, incluyendo asistencia social o Medicaid?

Sí

No

¿Has dado luz antes?

Sí

No

¿Estás embarazada actualmente?

Sí

No

¿Has tenido más que 3 cesáreas?

Sí

No

¿Has tenido más que 2 abortos espontáneos? (podríamos solicitar registros médicos)

Sí

No

¿Estarías dispuesto a llevar gemelos?

Sí

No

¿Estarías dispuesto a llevar trillizos?

Sí

No

¿Estarías dispuesto a reducir trillizos o gemelos a Singleton si lo aconseja un médico?

Sí

No

¿Terminaría el embarazo si se le aconsejara médicamente debido al riesgo para la salud?

Sí

No

¿Estás dispuesto a terminar el embarazo a la sola discreción de los Padres Previstos?

Sí

No

¿Terminaría el embarazo a petición del padre si se detectan anomalías en el desarrollo (síndrome de Down, anomalías cromosómicas, ausencia de una extremidad o extremidades?)

Sí

No

¿En el raro caso de embarazo con múltiplos (3 o 4 embriones), ¿estaría de acuerdo en reducir selectivamente si así lo aconseja un médico y/o a petición de los padres?

Sí

No

¿Estarías dispuesto a someterse a una amniocentesis si lo recomiende?

Sí

No

¿Estarías dispuesto a servir como sustituto de una familia de raza, religión o origen étnico diferente de la tuya?

Sí

No

Si no, explique con qué religión o origen étnico no está dispuesto a trabajar y por qué.

¿Con cuál de los siguientes padres estarías dispuesto a que te emparejaran?

(Marque todas las que correspondan)

Padres previstos que viven en EEUU

Padres previstos en relación Biracial

Padres previstos que viven internacionalmente

Parejas del mismo sexo

Padres previstos con niños

¿Tienes mascota?

Sí

No

En caso afirmativo, ¿qué tipo de mascota?

¿Tienes transporte confiable?

Sí

No

Si no, por favor explique como conmuta.

¿Estás dispuesto a viajar por procedimientos médicos de gestación subrogada si se le reembolsan todos los gastosdeviaje?

Sí

No

¿Necesitarías cuidado de niños para asistir a citas asociadas con la gestación subrogada?

Sí

No

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03. Media naranja

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05. Historia reproductiva

06. Salud Medical

07. Antecedentes Legales

08. Información educativa y ocupacional

09. Subrogación

10. Información personal

Solicitud de candidata sustituta

La siguiente información seguirá siendo confidencial.

Soltera

¿Cuál es la duración de la relación actual?

Nombre del socio

Fecha de nacimiento de pareja

MM

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DD

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Ocupación del socio

¿Su pareja y/o familia apoyan su decisión de ser sustituto?

Sí

No

Por favor, enumere los nombres legales completos, la edad y la relación de cualquier persona (s) que viva en su casa.

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01. Información general

02. Preguntas adicionales de calificaciones

03. Media naranja

04. Historial de salud

05. Historia reproductiva

06. Salud Medical

07. Antecedentes Legales

08. Información educativa y ocupacional

09. Subrogación

10. Información personal

Solicitud de candidata sustituta

La siguiente información seguirá siendo confidencial.

Cuál es su índice de masa corporal(IMC)? (calculadora de Indice de Masa Corporal)

Ambos

Empleador patrocinado (obtenido a través de su trabajo o el trabajo de la familia)

¿Su seguro cubre la gestación subrogada?

Sí

No

¿Está usted o su pareja actualmente tomando algún medicamento recetado?

Sí

No

En caso afirmativo, indique quién, el nombre y el propósito del medicamento.

¿Usted o su pareja han tomado algún medicamento recetado en los últimos cinco años?

Sí

No

En caso afirmativo, indique quién, el nombre y el propósito del medicamento.

¿Usted o su pareja actualmente fuman cigarrillos o usan productos de tabaco?

Sí

No

En caso afirmativo, ¿quién y con qué frecuencia?

¿Fuiste tú y tu pareja alguna vez fumadores de tabaco?

Sí

No

En caso afirmativo, quién, cuándo y durante cuanto tiempo

¿Fumas cigarrillos electrónicos o usaste algún producto de tabaco durante alguno de tus embarazos anteriores?

Sí

No

¿Usted o su pareja actualmente usan drogas recreativas, incluida la marihuana?

Sí

No

¿Tiene usted o su pareja antecedentes de consumo recreativo de drogas o abuso de alcohol?

Sí

No

En caso afirmativo, explique quien y que

¿Usted o su pareja han tomado antidepresivos, antipsicóticos o medicamentos contra la ansiedad en los últimos seis meses?

Sí

No

En caso afirmativo, explique quien y que

¿Alguién que vive contigo fuma?

Sí

No

En caso afirmativo, ¿están dispuestos a fumar fuera de la casa?

Sí

No

¿Bebes alcohol?

Sí

No

En caso afirmativo, ¿bebe vino, cerveza o licor, o una combinación?

Nunca

Describa su dieta

Promedio

Sin gluten

Vegetariano

Orgánica

Paleo

Bien equilibrado

No tengo tiempo

¿Has recibido acupuntura, nuevos tatuajess o algún piercing corporal en los últimos 12 meses?

Sí

No

En caso afirmativo, ¿cuál recibió?

¿Eres sexualmente activo?

Sí

No

¿Cuántos socios ha tenido en el últimoaño?

¿Alguna vez se ha diagnosticado a usted o a su pareja con una enfermedad de transmisión sexual?

Sí

No

En caso afirmativo, sírvase explicar quién y cuál fue el diagnóstico

¿Alguna vez se ha completado una prueba de detección del VIH?

Sí

No

En caso afirmativo, fueron los resultados:

Positivo

Negativo

Año en que completó la screening

¿Cuándo fue su última prueba de Papanicolaou?

¿Has tenido antecedentes de Papanicolaou anormal?

Sí

No

En caso afirmativo, indique cuándo y explique

¿Ha completado la inmunización contra la hepatitis B?

Sí

No

Si no, ¿está dispuesto a tomarlo como parte del proceso de gestación subrogada si es necesario?

Sí

No

¿Ha sido diagnosticado con cualquiera de los siguientes: Tuberculosis, Rubéola (sarampión alemán), Defectos de nacimiento graves, Diabetes, Hígado o enfermedad renal, Ataque cardíaco, Tendencia de sangrado grave, Fibrosis quística, Neurofibromatosis, Enfermedad renal progresiva, Defectos cardíacos congénitos, Trastorno de convulsiones,Cataratas, Reumatoi d Artritis, ¿Alguna forma de cáncer?

Sí

No

En caso afirmativo, cuál y por favor explique

¿Te has sometido a cirugía?

Sí

No

En caso afirmativo, indique y explique

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01. Información general

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03. Media naranja

04. Historial de salud

05. Historia reproductiva

06. Salud Medical

07. Antecedentes Legales

08. Información educativa y ocupacional

09. Subrogación

10. Información personal

Solicitud de candidata sustituta

La siguiente información seguirá siendo confidencial.

¿Qué forma(s) de control de la natalidad estásusando actualmente?

Círculo de todo lo que se aplica

Píldoras anticonceptivas

Vasectomía de socio

Parche

Ligadura

Depo shot

DIU o implante

Implanon/Nexplanon

Diafragma

No usar

Nuvaring

Condones

Otros

Si está usando un DIU o implante, ¿estaría dispuesto a que se lo extirparan antes de la detección?

Sí

No

No estoy usando un DIU o implante

¿Tiene un período mensual regular?

Sí

No

Si no, describa

¿Está amamantando actualmente?

Sí

No

En caso afirmativo, ¿con qué frecuencia y cuándo piensa interrumpir?

¿Ha tenido intentos fallidos de concebir un hijo?

Sí

No

En caso afirmativo, ¿cuál fue el diagnóstico?

Ovulación anormal

Endometriosis

Ciclo irregular

Infertilidad masculina

Pcos

Desconocido

Otros

¿Ha sido diagnosticado con cualquiera de las siguientes condiciones reproductivas como Endometriosis, Quistes ováricos, Enfermedad Inflamatoria Pélvica, Embarazo Ectópico, Pre-Eclampsia, Hipertensión Inducida por el Embarazo, Placenta Previa, Diabetes Gestacional, Complicaciones con estrógeno o progesterona, trabajo de parto prematuro (antes de 37 semanas), sangrado excesivo o hemorragia, restricción del crecimiento intrauterino (IUGR), Cervix acortado?

Sí

No

En caso afirmativo, ¿qué condición y por favor explique brevemente?

¿Cuántos niños (biológicos o no biológicos) viven en su hogar?

¿Cuántos embarazos ha llevado a cabo hasta elparto?

¿Cuántas de sus entregas fueron a través de la Sección C?

Cuántos hijos biológicos tienes? Por favor, enumere cómo fueron entregados, en cuántas semanas de gestación y las fechas de nacimiento.

Embarazo	Tipo de parto (vaginalmente, cesárea)	Semanas de gestación	Peso del nacimiento	Fecha de nacimiento
Primera
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4°
5°
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¿Tuviste alguna complicación durante cualquiera de tus embarazos?

Sí

No

En caso afirmativo, ¿cuántos? Cuáles fueron las fechas (mes/año) de sus abortos espontáneos y cuántas semanas estuvieron embarazadas para cada uno?

¿Alguna vez has tenido un aborto?

Sí

No

En caso afirmativo, ¿cuántos? ¿Cuáles fueron las fechas (mes/año) de sus abortos y cuántas semanas estuvieron embarazadas para cada uno?

¿Alguno de sus hijos ha muerto de niño?

Sí

No

En caso afirmativo, sírvase explicar

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04. Historial de salud

05. Historia reproductiva

06. Salud Medical

07. Antecedentes Legales

08. Información educativa y ocupacional

09. Subrogación

10. Información personal

Solicitud de candidata sustituta

La siguiente información seguirá siendo confidencial.

Por favor, revise las siguientes preguntas y responda si usted o su pareja tienen la siguiente condición:

¿Alguien ha visto a un psicólogo, psiquiatra o consejero?

Sí

No

En caso afirmativo, sírvase explicar (incluido el año)

¿Alguien hospitalizado por alguna enfermedad o crisis?

Sí

No

En caso afirmativo, ¿quién tiene la afección y por favor explique brevemente

¿Algún intento osuicidio?

Sí

No

En caso afirmativo, ¿quién tiene y por favor explique brevemente

¿Algún trastorno mental como depresión maníaca, depresión situacional, trastorno bipolar o esquizofrenia?

Sí

No

En caso afirmativo, quién tiene la afección, qué condición, y por favor explique brevemente

¿Alguna ansiedad (general o situacional) o discapacidades de aprendizaje?

Sí

No

En caso afirmativo, ¿quién tiene la afección y por favor explique brevemente

¿Algún Trastorno por Déficit de Atención o Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad?

Sí

No

En caso afirmativo, ¿quién tiene la afección y por favor explique brevemente

¿Algún otro trastorno mental como el trastorno del espectro autista, el trastorno de la alimentación o el trastorno obsesivo compulsivo (TOC)?

Sí

No

En caso afirmativo, quién tiene la afección, qué condición, y por favor explique brevemente

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05. Historia reproductiva

06. Salud Medical

07. Antecedentes Legales

08. Información educativa y ocupacional

09. Subrogación

10. Información personal

Solicitud de candidata sustituta

La siguiente información seguirá siendo confidencial.

¿Alguna vez ha sido acusado de un delito menor o delito?

Sí

No

En caso afirmativo, sírvase explicar el tipo de cargo, la sentencia y las fechas

¿Alguna vez su pareja/cónyuge ha sido acusado de un delito menor o delito?

Sí

No

En caso afirmativo, sírvase explicar el tipo de cargo, la sentencia y las fechas

¿Usted o su pareja tienen actualmente alguna obligación legal pendiente (procedimientos de divorcio, demandas, delitos menores y/u otros delitos penales)?

Sí

No

En caso afirmativo, sírvase explicar el tipo

¿Usted o su socio alguna vez se han declarado en bancarrota?

Sí

No

En caso afirmativo, ¿en qué año se dio de alta?

¿Usted y/o su pareja tienen casos abiertos pasados, actuales o continuos con los Servicios de Protección Infantil?

Sí

No

En caso afirmativo, ¿qué fecha(s), bajo qué circunstancias y cuál fue el resultado?

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04. Historial de salud

05. Historia reproductiva

06. Salud Medical

07. Antecedentes Legales

08. Información educativa y ocupacional

09. Subrogación

10. Información personal

Solicitud de candidata sustituta

La siguiente información seguirá siendo confidencial.

escuela secundaria

¿Quién es su empleador actual?

Cargo / Ocupación

¿Años en el empleo actual?

Horas trabajadas por semana

¿Cuál es su ingreso familiar combinado? (en dólares estadounidenses)

¿Cuánta suma es tuya? ¿Cuánto cuesta tu pareja?

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03. Media naranja

04. Historial de salud

05. Historia reproductiva

06. Salud Medical

07. Antecedentes Legales

08. Información educativa y ocupacional

09. Subrogación

10. Información personal

Solicitud de candidata sustituta

La siguiente información seguirá siendo confidencial.

¿Alguna vez has sido un portador sustituto/gestacional antes?

Sí

No

En caso afirmativo, explique cuántas veces y cómo se entregan (vaginal, cesárea)

En caso afirmativo, ¿hubo alguna complicación con el trabajo de parto y el parto? Si hay complicaciones, explique

Si usted ha sido un sustituto antes, ¿cuál es la cantidad decompensación que recibió?

¿Alguna vez ha sido descalificado de un programa sustituto o de un centro de FIV?

Sí

No

En caso afirmativo, sírvase explicar brevemente

En caso afirmativo, indique el nombre de la agencia

Está trabajando actualmente con otra agencia o individuo como un potencial sustituto o donante de óvulos? (Esto incluye aplicar a su programa)

Sí

No

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01. Información general

02. Preguntas adicionales de calificaciones

03. Media naranja

04. Historial de salud

05. Historia reproductiva

06. Salud Medical

07. Antecedentes Legales

08. Información educativa y ocupacional

09. Subrogación

10. Información personal

Solicitud de candidata sustituta

La siguiente información seguirá siendo confidencial.

Quién será su principal apoyo durante el programa de gestación subrogada?

¿Cómo describirías tu personalidad y carácter?

¿Cuáles son sus, intereses, pasatiempos y talentos?

¿Cómo describirías tu vida cotidiana?

¿Por qué quieres ser suplente?

Describa qué tipo de relación le gustaría tener con los Padres Previstos antes, durante y después del embarazo

¿Cómo esperas que las siguientes personas reaccionen ante ti siendo un sustituto? (Familia)

¿Cómo esperas que las siguientes personas reaccionen ante ti siendo un sustituto? (Amigos)

¿Cómo esperas que las siguientes personas reaccionensi eres un sustituto? (Su c hildren si existe)

¿Qué le gusta que los Padres Intencionados le digan a su Hijo acerca de usted?

Si el Niño solicita reunirse con usted, ¿cómo se sentiría?

¿Qué seguridad puede dar a los Padres Intencionados de que no cambiará de opinión acerca de renunciar al bebé/Bebés?

Mensaje que le gustaría transmitir al Padre Prospectivo (s):

Firma

Al firmar a continuación, afirmo que la información indicada anteriormente es verdadera y correcta. Autorizamos a la agencia de gestación subrogada a divulgar la información proporcionada en este documento (excluyendo las secciones de salud específicas para permanecer confidenciales a menos que se le dé nuestro permiso de otra manera) a los candidatos potenciales para su revisión y consideración.

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