Prénom / NOM
Date de naissance (format JJ/MM/AAAA)
Votre sport 1
Choisis
Aucun sport
Athlétisme
Badminton
Basketball
Course à pied
CrossFit
Cyclisme
Danse
Équitation
Escalade
Fitness / Musculation
Football
Golf
Gymnastique
Haltérophilie
Handball
Marche
Natation
Parkour
Pole dance
Rugby
Ski, snowboard
Sport de combat
Squash
Surf, Kitesurf, wakeboard, windsurf
Tennis
Tennis de table
Triathlon
Volley-Ball
Yoga
Autre :
Choisis
Votre sport 2
Choisis
Aucun sport
Athlétisme
Badminton
Basketball
Course à pied
CrossFit
Cyclisme
Danse
Équitation
Escalade
Fitness / Musculation
Football
Golf
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Haltérophilie
Handball
Marche
Natation
Parkour
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Squash
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Autre :
Choisis
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Choisis
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Golf
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Haltérophilie
Handball
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Parkour
Pole dance
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Autre :
Choisis
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Décrivez votre douleur / blessure actuelle. Elle se situe :
Sur une zone étendue ( > 10 cm)
Sur une zone précise (jusqu'à 10 cm)
La douleur irradie-t-elle le long d'une bande étroite ?
Oui
Non
Avez-vous observé des pertes de forces et/ou des troubles de la sensibilité ?
Oui
Non
Avez-vous observé des pertes de forces et/ou des troubles de la sensibilité ?
Oui
Non
La première fois la douleur est apparue de manière :
Brutale (sur 1 jour)
Progressive (sur plusieurs jours / semaines)
La zone en question a-t-elle été rouge / chaude ou gonflée ?
Oui
Non
Est-ce encore le cas ?
Oui
Non
Est-ce consécutif à un traumatisme (choc / chute / impact / torsion)
Oui
Non
Est-ce consécutif à une activité intense ?
Oui
Non
En reproduisant les trois tests en vidéo sélectionnez le nombre de tests provoquant votre douleur.
Aucun
1 test douloureux
2 tests douloureux
3 tests douloureux
Palpez la zone décrite dans la vidéo et notez la présence ou non d'une douleur.
Saisissez le pied avec la main et ramener le talon vers la fesse. Notez la présence ou non d'une douleur en différenciant la sensation d'étirement en comparant cela avec le côté opposé.
En position assise, tendez la jambe le plus fort possible durant 15 à 30 secondes. La jambe opposée bloquant le mouvement durant la contraction. Notez la présence ou non d'une douleur.
Votre douleur est-elle située précisément dans la zone colorée ?
Oui
Non
Vue globale du genou
Localisation précise sous la rotule
En reproduisant ce test (vidéo) est-ce que votre douleur est reproduite ?
Oui
Non
Sur la zone indiquée appuyez et faites des mouvements de va-et-vient.
Y a-t-il eu une torsion associée ?
Oui
Non
De quand date votre traumatisme du genou ?
Moins de 1 mois
Entre 1 et 2 mois
Plus de 2 mois (même si ancienne)
Actuellement, prenez-vous des anti-douleurs ou des anti-inflammatoires ?
Oui
Non
Votre genou a-t-il subi un traumatisme (choc / chute / coup) ?
Oui
Non
Y a-t-il eu une torsion associée ?
Un coup
Une torsion
Un coup et une torsion
De quand date votre traumatisme du genou ?
Moins de 1 mois
Entre 1 et 2 mois
Plus de 2 mois (même si ancienne)
Votre douleur varie-t-elle dans la journée (au réveil / au mouvement / immobile) ?
Oui
Non
Êtes-vous soulagé par le repos ou le mouvement ?
Mouvement
Repos
Suite à une activité vous soulageant, la douleur peut-elle augmenter le jour même et jusqu'à 48h ?
Oui
Non
Pratiquez-vous une activité physique / sportive plus de 1 fois par semaine ?
Oui
Non
En reproduisant les trois tests en vidéo sélectionnez le nombre de tests provoquant votre douleur.
Aucun
1 test douloureux
2 tests douloureux
3 tests douloureux
Palpez la zone décrite dans la vidéo et notez la présence ou non d'une douleur.
Saisissez le pied avec la main et ramener le talon vers la fesse. Notez la présence ou non d'une douleur en différenciant la sensation d'étirement en comparant cela avec le côté opposé.
En position assise, tendez la jambe le plus fort possible durant 15 à 30 secondes. La jambe opposée bloquant le mouvement durant la contraction. Notez la présence ou non d'une douleur.
Votre douleur est-elle située précisément dans la zone colorée ?
Oui
Non
Vue globale du genou
Localisation précise sous la rotule
En reproduisant ce test (vidéo) est-ce que votre douleur est reproduite ?
Oui
Non
Sur la zone indiquée appuyez et faite des mouvements de va-et-vient.
En reproduisant les trois tests en vidéo sélectionnez le nombre de tests provoquant votre douleur.
Aucun
1 test douloureux
2 tests douloureux
3 tests douloureux
Palpez la zone décrite dans la vidéo et notez la présence ou non d'une douleur.
Saisissez le pied avec la main et ramenez le talon vers la fesse. Notez la présence ou non d'une douleur en différenciant la sensation d'étirement en comparant cela avec le côté opposé.
En position assise, tendez la jambe le plus fort possible durant 15 à 30 secondes. La jambe opposée bloquant le mouvement durant la contraction. Notez la présence ou non d'une douleur.
Votre douleur est-elle située précisément dans la zone colorée ?
Oui
Non
Vue globale du genou
Localisation précise sous la rotule
En reproduisant ce test (vidéo) est-ce que votre douleur est reproduite ?
Oui
Non
Sur la zone indiquée appuyez et faite des mouvements de va-et-vient.
Existe-t-il un mouvement / position susceptible d'augmenter votre douleur ?
Oui
Non
En reproduisant les trois tests en vidéo sélectionnez le nombre de tests provoquant votre douleur.
Aucun
1 test douloureux
2 tests douloureux
3 tests douloureux
Palpez la zone décrite dans la vidéo et notez la présence ou non d'une douleur.
Saisissez le pied avec la main et ramenez le talon vers la fesse. Notes la présence ou non d'une douleur en différenciant la sensation d'étirement en comparant cela avec le côté opposé.
En position assise, tendez la jambe le plus fort possible durant 15 à 30 secondes. La jambe opposée bloquant le mouvement durant la contraction. Notez la présence ou non d'une douleur.
Votre douleur est-elle située précisément dans la zone colorée ?
Oui
Non
Vue globale du genou
Localisation précise sous la rotule
En reproduisant ce test (vidéo) est-ce que votre douleur est reproduite ?
Oui
Non
Sur la zone indiquée appuyez et faite des mouvements de va-et-vient.
La douleur est-elle apparue suite à un effort particulier ? (chute / accident / grosse journée de travail, sport, travaux)
Oui
Non
Votre genou a-t-il subi un traumatisme (choc / chute / coup) ?
Oui
Non
Y a-t-il eu une torsion associée ?
Un coup
Une torsion
Un coup et une torsion
De quand date votre traumatisme du genou ?
Moins de 1 mois
Entre 1 et 2 mois
Plus de 2 mois (même si ancienne)
En reproduisant les trois tests en vidéo sélectionnez le nombre de tests provoquant votre douleur.
Aucun
1 test douloureux
2 tests douloureux
3 tests douloureux
Palpez la zone décrite dans la vidéo et notez la présence ou non d'une douleur
Saisissez le pied avec la main et ramenez le talon vers la fesse. Notez la présence ou non d'une douleur en différenciant la sensation d'étirement en comparant cela avec le côté opposé.
En position assise, tendez la jambe le plus fort possible durant 15 à 30 secondes. La jambe opposée bloquant le mouvement durant la contraction. Notez la présence ou non d'une douleur.
Votre douleur est-elle située précisément dans la zone colorée ?
Oui
Non
Vue globale du genou
Localisation précise sous la rotule
En reproduisant ce test (vidéo) est-ce que votre douleur est reproduite ?
Oui
Non
Sur la zone indiquée appuyez et faite des mouvements de va-et-vient.
Avez-vous ressenti l'un de ces symptômes ces 3 derniers mois ?
Changement de poids inexpliqué (+/-)
Fatigue intense sans cause particulière
Episode de fièvre
Non
Notez votre douleur.
(0 = aucune douleur, 10 = la douleur maximale supportée)
0-6
7-10
En reproduisant les trois tests en vidéo sélectionnez le nombre de tests provoquant votre douleur.
Aucun
1 test douloureux
2 tests douloureux
3 tests douloureux
Palpez la zone décrite dans la vidéo et notez la présence ou non d'une douleur
Saisissez le pied avec la main et ramenez le talon vers la fesse. Notez la présence ou non d'une douleur en différenciant la sensation d'étirement en comparant cela avec le côté opposé.
En position assise, tendez la jambe le plus fort possible durant 15 à 30 secondes. La jambe opposée bloquant le mouvement durant la contraction. Notez la présence ou non d'une douleur.
Votre douleur est-elle située précisément dans la zone colorée ?
Oui
Non
Vue globale du genou
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En reproduisant ce test (vidéo) est-ce que votre douleur est reproduite ?
Oui
Non
Sur la zone indiquée appuyez et faite des mouvements de va-et-vient.
Lorsque vous êtes actif, la douleur varie-t-elle le jour ou le lendemain en fonction de vos activités ?
Non
Elle diminue
Elle augmente
Votre douleur est-elle située précisément dans une des zones colorées ?
Oui
Non
Vue globale du genou
Localisation précise sur le genou
Pratiquez-vous une activité physique / sportive plus de 1 fois par semaine ?
Oui
Non
En reproduisant les trois tests en vidéo sélectionnez le nombre de tests provoquant votre douleur.
Aucun
1 test douloureux
2 tests douloureux
3 tests douloureux
Palpez la zone décrite dans la vidéo et notez la présence ou non d'une douleur.
Saisissez le pied avec la main et ramenez le talon vers la fesse. Notez la présence ou non d'une douleur en différenciant la sensation d'étirement en comparant cela avec le côté opposé.
En position assise, tendez la jambe le plus fort possible durant 15 à 30 secondes. La jambe opposée bloquant le mouvement durant la contraction. Notez la présence ou non d'une douleur.
Votre douleur est-elle située précisément dans la zone colorée ?
Oui
Non
Vue globale du genou
Localisation précise sous la rotule
En reproduisant ce test (vidéo) est-ce que votre douleur est reproduite ?
Oui
Non
Sur la zone indiquée appuyez et faite des mouvements de va-et-vient.
Actuellement, prenez-vous des antidouleurs ou des anti-inflammatoires ?
Oui
Non
Existe-t-il un mouvement ou une position susceptible d'augmenter ou de diminuer votre douleur ?
Oui augmente ma douleur
Oui diminue ma douleur
Non
Pratiquez-vous une activité physique / sportive plus de 1 fois par semaine ?
Oui
Non
En reproduisant les trois tests en vidéo sélectionnez le nombre de tests provoquant votre douleur.
Aucun
1 test douloureux
2 tests douloureux
3 tests douloureux
Palpez la zone décrite dans la vidéo et notez la présence ou non d'une douleur.
Saisissez le pied avec la main et ramenez le talon vers la fesse. Notez la présence ou non d'une douleur en différenciant la sensation d'étirement en comparant cela avec le côté opposé.
En position assise, tendez la jambe le plus fort possible durant 15 à 30 secondes. La jambe opposée bloquant le mouvement durant la contraction. Notez la présence ou non d'une douleur.
Votre douleur est-elle située précisément dans la zone colorée ?
Oui
Non
Vue globale du genou
Localisation précise sous la rotule
En reproduisant ce test (vidéo) est-ce que votre douleur est reproduite ?
Oui
Non
Sur la zone indiquée appuyez et faite des mouvements de va-et-vient.
Le coup est-il récent ?
Récent
Ancien
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