Prénom / NOM
Date de naissance (format JJ/MM/AAAA)
Votre sport 1
Choisis
Aucun sport
Athlétisme
Badminton
Basketball
Course à pied
CrossFit
Cyclisme
Danse
Équitation
Escalade
Fitness / Musculation
Football
Golf
Gymnastique
Haltérophilie
Handball
Marche
Natation
Parkour
Pole dance
Rugby
Ski, snowboard
Sport de combat
Squash
Surf, Kitesurf, wakeboard, windsurf
Tennis
Tennis de table
Triathlon
Volley-Ball
Yoga
Autre :
Choisis
Votre sport 2
Choisis
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Choisis
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Choisis
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Décrivez votre douleur / blessure actuelle. Elle se situe :
Sur une zone étendue ( > 10 cm)
Sur une zone précise (jusqu'à 10 cm)
La douleur irradie-t-elle le long d'une bande étroite ?
Oui
Non
Avez-vous observé des pertes de forces et/ou des troubles de la sensibilité ?
Oui
Non
Avez-vous observé des pertes de forces et/ou des troubles de la sensibilité ?
Oui
Non
La première fois la douleur est apparue de manière :
Brutale (sur 1 jour)
Progressive (sur plusieurs jours / semaines)
La zone en question a-t-elle été rouge / chaude ou gonflée ?
Oui
Non
Est-ce encore le cas ?
Oui
Non
Est-ce consécutif à un traumatisme (choc / chute / impact / torsion)
Oui
Non
Est-ce consécutif à une activité intense ?
Oui
Non
En reproduisant les trois tests en vidéo sélectionnez le nombre de tests provoquant votre douleur.
Aucun
1 test douloureux
2 tests douloureux
3 tests douloureux
Palpez comme indiqué dans la vidéo. Notez la présence ou non de douleur.
Debout, écartez les pieds puis penchez-vous (tronc et bassin) du côté opposé au genou à tester. Notez la présence ou non de douleur.
En position assise, pliez le genou en ramenant le talon vers la fesse. L'autre jambe sert à bloquer le mouvement durant la contraction. Forcez au maximum entre 15 et 30 secondes. Notez la présence ou non d'une douleur.
Votre douleur est-elle située précisément dans la zone colorée ?
Oui
Non
Vue globale du genou
Localisation précise sur le genou
Y a-t-il eu une torsion associée ?
Oui
Non
De combien de temps date le traumatisme du genou ?
Moins de 1 mois
Entre 1 et 2 mois
Plus de 2 mois (même si ancienne)
Actuellement, prenez-vous des antidouleurs ou des anti-inflammatoires ?
Oui
Non
Est-ce consécutif à un traumatisme (choc / chute / impact / torsion)
Oui
Non
Y a-t-il eu une torsion associée ?
Oui
Non
De combien de temps date le traumatisme du genou ?
Moins de 1 mois
Entre 1 et 2 mois
Plus de 2 mois (même si ancienne)
Votre douleur varie-t-elle dans la journée (au réveil / au mouvement / immobile) ?
Oui
Non
Êtes-vous soulagé par le repos ou le mouvement ?
Mouvement
Repos
Suite à une activité vous soulageant, la douleur peut-elle augmenter le jour même et jusqu'à 48h ?
Oui
Non
Pratiquez-vous une activité physique / sportive plus de 1 fois par semaine ?
Oui
Non
En reproduisant les trois tests en vidéo sélectionnez le nombre de tests provoquant votre douleur.
Aucun
1 test douloureux
2 tests douloureux
3 tests douloureux
Palpez comme indiqué dans la vidéo. Notez la présence ou non de douleur.
Debout, écartez les pieds puis penchez-vous (tronc et bassin) du côté opposé au genou à tester. Notez la présence ou non de douleur.
En position assise, pliez le genou en ramenant le talon vers la fesse. L'autre jambe sert à bloquer le mouvement durant la contraction. Forcez au maximum entre 15 et 30 secondes. Notez la présence ou non d'une douleur.
Votre douleur est-elle située précisément dans la zone colorée ?
Oui
Non
Vue globale du genou
Localisation précise sur le genou
En reproduisant les trois tests en vidéo sélectionnez le nombre de tests provoquant votre douleur.
Aucun
1 test douloureux
2 tests douloureux
3 tests douloureux
Palpez comme indiqué dans la vidéo. Notez la présence ou non de douleur.
Debout, écartez les pieds puis se pencher (tronc et bassin) du côté opposé au genou à tester. Notez la présence ou non de douleur.
En position assise, pliez le genou en ramenant le talon vers la fesse. L'autre jambe sert à bloquer le mouvement durant la contraction. Forcez au maximum entre 15 et 30 secondes. Notez la présence ou non d'une douleur.
Votre douleur est-elle située précisément dans la zone colorée ?
Oui
Non
Vue globale du genou
Localisation précise sur le genou
Existe-t-il un mouvement / position susceptible d'augmenter votre douleur ?
Oui
Non
En reproduisant les trois tests en vidéo sélectionnez le nombre de tests provoquant votre douleur.
Aucun
1 test douloureux
2 tests douloureux
3 tests douloureux
Palpez comme indiqué dans la vidéo. Notez la présence ou non de douleur.
Debout, écartez les pieds puis penchez-vous (tronc et bassin) du côté opposé au genou à tester. Notez la présence ou non de douleur.
En position assise, pliez le genou en ramenant le talon vers la fesse. L'autre jambe sert à bloquer le mouvement durant la contraction. Forcez au maximum entre 15 et 30 secondes. Notez la présence ou non d'une douleur.
Votre douleur est-elle située précisément dans la zone colorée ?
Oui
Non
Vue globale du genou
Localisation précise sur le genou
La douleur est-elle apparue suite à un effort particulier ? (chute / accident / grosse journée de travail, sport, travaux)
Oui
Non
Votre genou a-t-il subi un traumatisme ?
Oui
Non
Lors du traumatisme vous avez eu :
Un choc
Une torsion dans le genou
Les deux
De combien de temps date le traumatisme du genou ?
Moins de 1 mois
Entre 1 et 2 mois
Plus de 2 mois (même si ancienne)
En reproduisant les trois tests en vidéo sélectionnez le nombre de tests provoquant votre douleur.
Aucun
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3 tests douloureux
Palpez comme indiqué dans la vidéo. Notez la présence ou non de douleur.
Debout, écartez les pieds puis penchez-vous (tronc et bassin) du côté opposé au genou à tester. Notez la présence ou non de douleur.
En position assise, pliez le genou en ramenant le talon vers la fesse. L'autre jambe sert à bloquer le mouvement durant la contraction. Forcez au maximum entre 15 et 30 secondes. Notez la présence ou non d'une douleur.
Votre douleur est-elle située précisément dans la zone colorée ?
Oui
Non
Vue globale du genou
Localisation précise sur le genou
Avez-vous ressenti l'un de ces symptômes ces 3 derniers mois ?
Changement de poids inexpliqué (+/-)
Fatigue intense sans cause particulière
Episode de fièvre
Non
Notez votre douleur.
(0 = aucune douleur, 10 = la douleur maximale supportée)
0-6
7-10
En reproduisant les trois tests en vidéo sélectionnez le nombre de tests provoquant votre douleur.
Aucun
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Palpez comme indiqué dans la vidéo. Notez la présence ou non de douleur.
Debout, écartez les pieds puis penchez-vous (tronc et bassin) du côté opposé au genou à tester. Notez la présence ou non de douleur.
En position assise, pliez le genou en ramenant le talon vers la fesse. L'autre jambe sert à bloquer le mouvement durant la contraction. Forcez au maximum entre 15 et 30 secondes. Notez la présence ou non d'une douleur.
Votre douleur est-elle située précisément dans la zone colorée ?
Oui
Non
Vue globale du genou
Localisation précise sur le genou
Lorsque vous êtes actif, la douleur varie-t-elle le jour ou le lendemain en fonction de vos activités ?
Non
Elle diminue
Elle augmente
Votre douleur est-elle située précisément dans la zone colorée ?
Oui
Non
Vue globale du genou
Localisation précise sur le genou
Pratiquez-vous une activité physique / sportive plus de 1 fois par semaine ?
Oui
Non
Votre douleur est-elle située précisément dans la zone colorée ?
Oui
Non
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Localisation précise sur le genou
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Aucun
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En position assise, pliez le genou en ramenant le talon vers la fesse. L'autre jambe sert à bloquer le mouvement durant la contraction. Forcez au maximum entre 15 et 30 secondes. Notez la présence ou non d'une douleur.
Actuellement, prenez-vous des antidouleurs ou des anti-inflammatoires ?
Oui
Non
Existe-t-il un mouvement ou une position susceptible d'augmenter ou de diminuer votre douleur ?
Oui augmente ma douleur
Oui diminue ma douleur
Non
Pratiquez-vous une activité physique / sportive plus de 1 fois par semaine ?
Oui
Non
Votre douleur est-elle située précisément dans la zone colorée ?
Oui
Non
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